МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

На примере настоящего клинического наблюдения показана важ- ность ДНК-диагностики в уточнении диагноза, выборе тактики лечения и коррект- ного медико-генетического консультирования в отношении наследственного забо- левания.

Проведенный анализ показал, что своевременная диагностика объемных образований сердца псевдоопухолевого и морфологически неи- дентифицированного характера чрезвычайно трудна. Клиническая настороженность в интерпретации короткого анамнеза заболевания и особенностей их клинических проявлений позволили осуществлять индивидуальный выбор алгоритма дальнейших диагностических мероприятий с учетом позиции онкологической детерминанты. Успех операций предопределялся их проведением в условиях нормотермической/гипотермической перфузии и холодовой фармакологической кардиоплегии, обеспечивающих оптимальную экспозицию и адекватную защиту миокарда, соблюдение мер по профилактике фрагментаций “новообразований” и последующей их эмболии, а также коррекцию сопутствовавшей клапанной патологии, врожденных пороков сердца, ишемической болезни сердца.

Тест с ФН на велоэргометре дает ценную информацию для дифференциальной диагностики ГКМП и ГС.

Бикуспидальный аортальный клапан является особым видом вальвулопатии, нередко сочетающейся с аортопатией. Генез патологии носит, вероятнее всего, генетический характер. Клинические проявления порока развиваются со временем и могут быть ускорены при развитии ревматизма или инфекционного эндокардита. Хирургическое лечение эффективно.

Радикальное удаление миксомы и коррекция митральной недо- статочности позволяет достичь хорошего клинического результата.

Настоящий обзор посвящен описанию генетических изменений, патогенети- ческих механизмов и патофизиологии гипертрофической кардиомиопатии на основе анализа последних опубликованных данных. Приведены современ- ные данные о роли выявленных многочисленных мутаций структурных, сокра- тительных и регуляторных белков саркомера в патогенезе кардиомиопатии. Освещены основные гипотезы патогенетического процесса, особое внимание уделено нарушению регуляции обмена кальция. Подчеркнута важность прове- дения генетического тестирования у больных гипертрофической кардиомио- патией и их родственников. В обзоре обсуждаются основные патофизиологические характеристики забо- левания с позиции их диагностической, клинической и прогностической зна- чимости. Кроме описания патофизиологических особенностей, в частности, обструкции выносящего тракта левого желудочка, диастолической дисфунк- ции, ишемии миокарда и нарушений ритма сердца, подчеркнута взаимосвязь этих нарушений с клинической картиной, а также роль современных методов исследования (позитронно-эмиссионная и компьютерная томография) в ран- ней диагностике и мониторировании клинического течения заболевания.

Разработан и предложен новый оригинальный подход к оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии до и после хирургического лечения с использованием собственного алгоритма, основанного на изменении скоростей смещения миокарда по данным ЭхоКГ.

Современные классификации миокардита строятся, преимущественно, по морфологическому принципу, что связано с решающей ролью биопсии миокарда в его диагностике. Однако в повсеместной клинической практике этот метод применяется недостаточно широко, в то время как с различными, порой далекими от классических, проявлениями миокардита кардиологи и интернисты сталкиваются все чаще. Четкая связь дебюта кардиальных симптомов с перенесенной инфекцией является наиболее специфичным признаком миокардита, но отсутствие этой связи ни в коей мере не исключает диагноза. Применяя биопсию миокарда и разработанный с ее помощью алгоритм комплексной диагностики миокардита, мы наиболее часто наблюдали следующие его варианты. 1. Латентный (без декомпенсации и общевоспалительных изменений) миокардит у пациентов с т. н. идиопатическими нарушениями ритма и проводимости, включая мерцательную аритмию. 2. Различные по течению и вкладу вирусных и иммунных механизмов типы миокардита у больных с синдромом ДКМП. 3. Паранеопластический миокардит. 4. Миокардит с инфарктоподобным началом (как острый, благоприятный по течению и прогнозу, так и хронический с исходом в тяжелую сердечную недостаточность), микроваскулярной стенокардией, а также сочетания миокардита с коронарным атеросклерозом и истинным инфарктом миокарда. 5. Миокардит у пациентов с различными генетическими кардиомиопатиями (в том числе аритмогенной дисплазией правого желудочка и некомпактным миокардом). 6. Миокардит как проявление латентных системных аутоиммунных заболеваний. Приводится подробный перечень и анализ клинических ситуаций, в которых необходимо подтверждать или исключать наличие миокардита, даются рекомендации по его дифференциальной диагностике, обсуждаются различные патогенетические механизмы, выявление которых является основой для проведения базисной терапии.

В процессе изучения ближайших и отдаленных последствий химио- и лучевой терапии системного воздействия опухоли на организм человека, частую коморбидность, становится необходимым контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы на всех этапах медицинского наблюдения практически за каждым больным, проходящим лечение по поводу онкологического заболевания. Представлена классификация не только кардиотоксических, но и других кардиологических событий, возникающих в связи с развитием и терапией ракового заболевания. Обосновывается необходимость развития нового междисциплинарного направления — кардиоонкологии в программах лечения и реабилитации онкологических больных.

При коморбидной форме ХОБЛ и АГ имеются достоверные разли- чия в распределении частот генотипов и аллелей rs1804470 гена TGFB1 и rs1828591 гена HHIP в зависимости от геронтологического возраста. Пациенты с сочетанной патологией имеют более выраженные нарушения эндотелиальной дисфункции, цитокиновой активации, нарушения структурно-функционального состояния периферических сосудов по дистально-проксимальному типу. Определены достоверные различия в показателях ремоделирования периферических сосудов в зависимости от пожилого и старческого возраста у больных ХОБЛ в сочетании с АГ.

Склонность к психологическому дистрессу является стабиль- ной личностной характеристикой больных до и через год после КШ, сопровождается снижением как психологического, так и физического компонента КЖ. Оценка личностных особенностей пациентов перед КШ может помочь в проведении целенаправленных мероприятий, направленных на повышение их КЖ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ И СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ. ESC 2013

Таким образом, полученные нами результаты, свидетельству- ющие об улучшении функциональной способности ЛЖ у семи пациентов после проведения почечной денервации, оцениваются оптимистично и позволяют полагаться на широкое применение этого метода у больных с резистентной АГ.

У больных с неконтролируемой артериальной гипертонией назначение Престанса через 14 дней стационарного лечения приводило к среднему снижению САД/ДАД на 38,4/19,6 мм рт.ст., достоверному снижению величины среднего и пульсового давления, достижению целевого уровня АД — у 82,9% больных. Назначение Престанса сопровождалось меньшими вариациями и стабильностью контроля АД внутри и между визитами врача, улучшало качество жизни пациентов за счёт повышения их эмоционального статуса.

Рекомендовано применение Кораксана (Лаборатория Сервье, Франция) у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хрониче- ской обструктивной болезнью легких после аортокоронарного шунтирования в связи с выраженным антиангинальным эффектом данного препарата: сни- жением числа приступов стенокардии, улучшением качества жизни пациен- тов, увеличением параметров вариабельности ритма сердца.

Выявлено, что сниженная клубочковая фильтрация почек усугубляет бли- жайшие и отдаленные результаты операции АКШ, увеличивая риск развития ОПП.

В обзоре обсуждаются возможности использования универсальной комбини- рованной терапии дигидропиридиновым антагонистом кальция — лерканиди- пином для достижения целевых уровней артериального давления.

Проведенное в работе определение значимости дуплексного сканирования сонных артерий в выявлении коронарного атеросклероза позволяет заключить, что дуплексное сканирование сонных артерий обладает достаточно высокой информативностью и позволяет судить о наличии и выра- женности поражения коронарных артерий.

В статье обсуждаются спорные вопросы метаболического синдрома (МС), четкости его критериев, реальной прогностической значимости. Описываются разные типы ожирения, которые складываются из разнообразных сочетаний общего и висцерального ожирения. Обосновывается необходимость выделе- ния понятий “МС в узком и широком смысле слова”, которые имеют разные патогенетические механизмы и предполагают дифференцированный подход к их лечению. Приводится патогенетическое обоснование включения в кла- стер МС в узком смысле слова таких его компонентов как жировой гепатоз, синдром поликистозных яичников и других. Предлагаются в порядке обсужде- ния более точные формулировки для синдрома кластера множественных факторов риска вместо МС.

Высокая активность САС ведёт к дисбалансу гуморального иммунитета, который играет немаловажную роль в патогенезе МС, являясь маркером прогрессирования заболевания. Это обуславливает необходимость разработки патогенетически обоснованного медикаментозного лечения дан- ной категории больных.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАБЕТУ, ПРЕДИАБЕТУ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ. EASD/ESC

В представленном обзоре литературы рассмотрены современные представ- ления о механизмах формирования протромбогенного состояния при сахар- ном диабете в аспекте связи расстройств метаболизма с гиперфункцией тромбоцитов и гемокоагуляцией.

В многочисленных публикациях, посвященных применению β-блокаторов при АГ в сочетании с МС, сообщалось о неблагоприятном влиянии этой группы на углеводный и липидный обмен, а также снижении перфузии головного мозга. В обзоре приводятся данные о преимуществах β-блокатора третьего поколения — небиволола (Небилет®) в лечении больных МС. Приведены данные собственных исследований, указывающих на эффек- тивность и высокий профиль безопасности применения небиволола в качестве монотерапии у больных с АГ и МС. Применение небиволола приводило к стойкому снижению САД и ДАД, оказывало положительное влияние на углеводный и липидный обмен, что выгодно отличает его от всех известных препаратов этой группы. Не было выявлено отрица- тельного влияния небиволола на уровень гормонов щитовидной железы, отмечено достоверное снижение уровня альдостерона у исследуемых больных. Cпособность небиволола стимулировать синтез оксида азота эндотелием сосудов приводила к достоверному улучшению состояния перфузии голов- ного мозга. На фоне терапии небивололом было отмечено среднесуточное укорочение исходно удлиненного интервала QT, что оказывает благоприятное влияние на электрофизиологические свойства миокарда. Небиволол представляется перспективным препаратом для применения у больных МС и АГ.

МФ пациентов с СД 1 является дополнительным ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, что надо учитывать при выборе терапии.

Полученные нами результаты указывают на тесную взаимосвязь между инсулинорезистентностью, неудовлетворительным контролем глике- мии и функциональным дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов-хелперов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Альтернативный вариант прогнозирования высокого ССР и СПОМ у пациентов с АО, включающий сочетание критериев висцерального ожирения АО и ТЭЖ ≥75 перцентиля для каждой возрастной группы (4,8 мм для лиц 31–45 лет и 5,8 мм для лиц 46–55 лет) не уступал концепции МС по способности выявлять лиц с высоким ССР, но достоверно отличался их большим удельным весом среди пациентов, отвечающих критериям каждого варианта. Наличие ТЭЖ ≥75 перцентиля у пациента с АО должно стать основа- нием для проведения скрининга каротидного атеросклероза.

Наши данные показали, что тЭЖТ ≥7 мм является более точным неинвазивным маркером инсулинорезистентности, нейрогуморальных и про- воспалительных нарушений, связанных с висцеральным ожирением, чем общепринятый показатель для мужчин ОТ ≥94 см. Мы считаем, что показатель тЭЖТ ≥7 мм можно использовать как уточняющий критерий висцерального ожирения при диагностике МС.

Значимыми факторами риска развития СД через год после перенесенного ИМ, наряду с И Р, характеризующейся гипергликемией и гипер- инсулинемией, является увеличение концентрации СЖК в госпитальном пери- оде заболевания. СЖК являются перспективными маркерами для стратифика- ции риска развития СД у больных с И М.

Включение в комплекс лечебных мероприятий данной катего- рии пациентов курса терапии Афобазолом в отдаленном периоде позволяет добиться стойкой положительной динамики показателей АД, нормализации психологических характеристик, увеличить продолжительность стабилизации состояния до 6–12 месяцев при двухразовом сокращении повторных обраще- ний за стационарной помощью в течение полутора лет после проведенного лечения.

Отмечена наибольшая ДЧ и ДЭМ экспресс-теста на сБСЖК у пациентов с ОКС в первые 6 часов болезни по сравнению с качественным определением как тропонина I, так и сБСЖК в более поздние сроки, что соот- ветствует ранее полученным данным и подтверждает “статус” сБСЖК как наиболее раннего маркера некроза миокарда.

Магнитно-резонансная томография сердца обладает наиболее высокими показателями информативности и прогностической ценности для предсказания улучшения регионарной систолической функции ЛЖ после эндова- скулярной реканализации ХОКА. У пациентов, имеющих противопоказания к процедуре МРТ, целесообразно назначение комплексного ПЭТ исследования перфузии и метаболизма миокарда. Одноизотопное ПЭТ исследование с 18F-ФДГ малоэффективно для прогнозирования обратимости ЛЖ дисфункции, но предо- ставляет информацию о наличии жизнеспособных кардиомиоцитов при выра- женном структурном повреждении сердечной мышцы.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДИКИ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В статье обсуждаются различные методы количественного эхокардиогра- фического анализа, применяемые в ходе стресс-тестирования. Дана крат- кая характеристика каждого метода, особенности применения, достоин- ства и недостатки. Особо отмечены методики, рекомендуемые профессио- нальным сообществом к рутинному использованию при проведении стресс-эхокардиографии. Практическое применение описанных методов даёт возможность количественной оценки выраженности нарушения сокра- тимости и расслабления миокарда, выявления миокардиальной слабости и ранних признаков сердечной недостаточности, расчета коронарного резерва, определения функционального состояния клапанного аппарата сердца.

У больных ХОБЛ легкой степени тяжести без признаков роста ЛСС и наличия прекапиллярной ЛГ выявляется скрытая глобальная продоль- ная (систоло-диастолическая) дисфункция ПЖ, диагностируемая с помощью метода тканевой импульсной допплерографии.

Химия Биология

Комбинированная терапия препаратом Ко-ренитек досто- верно позволяет нормализовать артериальное давление, улучшить клиниче- скую симптоматику и показатели гемодинамики, клинико-функциональное состояние сердца и сосудов, кровоток и микроциркуляцию, снизить маркеры эндотелиальной дисфункции и системного воспаления у больных АГ в соче- тании с ХОБЛ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013

В данном литературном обзоре говорится о значении контроля за частотой сердечных сокращений при выборе и назначении адекватной гипотензивной терапии.

В результате проведенных исследований на основе параметров макро- и микроциркуляции разработан интегральный индекс оценки состояния ССС у пациентов с А Г. Индекс достаточно хорошо отражает динамику изменений макро- и микроциркуля- ции при АГ на фоне приема антигипертензивной терапии, что позволяет использо- вать его как индикатор эффективности лечения. Использование комплексного определения параметров макро- и микроциркуля- ции позволяет выявить наличие признаков АГ уже в раннем периоде заболевания.

Материалы межвузовской конференции. Животноводство и ветеринария

Многочисленные исследования подтверждают важность оценки жесткости стенок аорты в определении риска развития сердеч- но-сосудистых осложнений, а также необходимость поиска пре- паратов для ее медикаментозной коррекции. Большинство анти- гипертензивных препаратов в разной степени оказывают прямое и опосредованное влияние на артериальную жесткость. В связи с этим использование комбинированной терапии может оказать- ся более эффективным. Недостаточное влияние β-адреноблокаторов на центральное артериальное давление связано с периферической вазоконстрикцией, однако препараты этого класса с вазодилатирующими свойствами достоверно снижают давление в аорте.

Изучение ишемической болезни сердца (ИБС), как причины сниже- ния качества жизни и утраты трудоспособности населения, обусло- вили совершенствование методов диагностики и лечения этой патологии. В настоящее время накопилась большая доказательная база в пользу применения двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС после проведенного коронарного стентирова- ния. По данным тех же исследований у части пациентов все же наблюдаются случаи развития такого грозного осложнения, как тромбоз стента. В связи с этим в последнее время все шире стал изучаться вопрос о роли генетического тестирования в подборе оптимальной антитромбоцитарной терапии в лечении больных ИБС.

Рассмотрены вопросы патогенеза, клиники и диагностики измене- ний миокарда, в первую очередь гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), у лиц с повышенными уровнями артериального давления (АД). Показаны преимущества метода эхокардиографии (ЭхоКГ) для выявления концентрической и эксцентрической форм ГЛЖ, а также концентрического ремоделирования ЛЖ. Авторы показали принципиальную возможность применения метода ЭхоКГ в услови- ях медико-санитарной части промышленного предприятия, т. е. у лиц трудоспособного возраста. Были обследованы 2557 работни- ков крупного промышленного предприятия: мужчин — 1492 (58%) и женщин — 1065 (42%) в возрасте 20–60 лет. Выявлено 514 (20%) гипертоников, а также получающие антигипертензивную терапию при любом уровне АД. При анализе ЭКГ вольтажные критерии ГЛЖ обнаружены у 142 (28%) человек, 56 (20%) женщин и 86 (36%) муж- чин. Признаки ГЛЖ по данным ЭхоКГ зафиксированы у 389 (76%) пациентов; увеличение относительной толщины стенок ЛЖ у 412 (80%); увеличение индекса массы миокарда ЛЖ 347 (67%); диасто- лическая дисфункция ЛЖ у 402 (78%). Таким образом, показана исключительная ценность современных методов диагностики, в частности ЭхоКГ с допплерографией, позволяющих своевремен- но выявлять частые повреждения сердца у лиц с АГ — работников промышленного предприятия.

Согласно популяционным исследованиям распространенность сте- нокардии увеличивается с возрастом и у мужчин 65–84 лет состав- ляет 4–7%. При лекарственной терапии стенокардии у мужчин, кроме влияния препаратов на симптомы и осложнения заболева- ния, следует учитывать также их эффект на сексуальную актив- ность, т. к. ее снижение сопровождается ухудшением качества жизни и приверженности пациентов назначениям врача. β-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина широко используются для лечения стенокардии и ее сочетаний с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Среди этих пре- паратов кардиоселективный β-адреноблокатор небиволол и анта- гонист рецепторов ангиотензина валсартан не влияют и даже могут повышать сексуальную активность, что дает основание отдавать им предпочтение при лечении стенокардии у мужчин.

Были определены наиболее значимые факторы, сопряженные с чувствительностью эндотелия сосудистой стенки к динамическим изменениям кровотока у исследованных групп пациентов. У больных СтН сосудистая реакция в большей степени была связана с реологическими свойствами и адгезивно-агрегаци- онными характеристиками крови. У больных ГБ чувствительность сосудистого эндотелия была обусловлена наибольшей согласован- ностью с антикоагулянтной активностью плазмы крови.

У больных ХСН по мере прогрессирования заболева- ния отмечается субклиническое нарушение функции почек, харак- теризующееся в снижении СКФ, повышении уровня остаточного азота и ферментурии. Определение уровня ферментов в моче у больных с ХСН можно рассматривать как диагностический подход для ранней диагностики дисфункции почек.

Дополнительное назначение α-β-адреноблокатора карведилола и блокатора ангиотензина II рецепторов эпросартана способствует продолжительной ремиссии признаков ХСН, пониже- нию функционального класса и регрессии патологического ремо- делирования.

У пациентов с ИБС и персистирующей ФП целесоо- бразно выполнять радиочастотную модифицированную процедуру mini Maze в сочетании с коронарным шунтированием ввиду ее меньшего проаритмогенного эффекта. Частота развития ятроген- ного ТП после радиочастотной модифицированной процедуры mini Maze составляет — 3,1%, после изоляции устьев легочных вен — 10%.

Одномоментное обследование больных, включае- мых в регистр ПРОФИЛЬ, позволило выявить характерные клиниче- ские особенности больных с ФП и сравнить их с таковыми, получен- ными в других регистрах.

Среди пациентов без СД-2 в анамнезе, имевших значения гликемии при поступлении ≥7,8 ммоль/л (22,6% больных), чаще встречались ранние осложнения ИМ, риск госпитальной летальности был в 3 раза выше, чем у остальных пациентов. Показатель гликемии при поступлении был независимым предикто- ром неблагоприятного прогноза при ИМ у пациентов без ранее диагностированного СД-2 и должен быть использован при прове- дении мер вторичной профилактики.